吴某某51岁ECOG : 1分 主诉：发现右乳肿物3个月 个人史：已婚已育，已绝经 既往史：10年前因子宫肌瘤行子宫次全切除术； 5年前行胆囊切除术; 家族史：无肿瘤家族史01 基本信息
02 病史回顾
基线彩超
2021-8-3 乳腺彩超：
右乳8-9点距乳头4cm实性结节并簇状钙化（27*16mm）BI-RADS 5类
右腋窝多发异常肿大淋巴结肿大（大者22*21mm）
左乳3点囊性结节（8*5mm）
左腋窝、双锁骨上下窝、双颈部未见明显肿大淋巴结
基线钼靶
右乳外侧团片样密度增高影，内见多发簇状钙化灶（26*26mm），右腋窝多发大小不等淋巴结，较大者短径约8mm，BI-RADS5类。
▲左乳3类
基线能谱CT
2021-8-4 乳腺能谱CT平扫+增强：
右乳外下占位性病变BI-RADS5类：（22*22*21mm）
右腋下多发明显肿大淋巴结，大者约16*24mm
▲左乳3类
基线
2021-8-4头+肺CT：
头颅、双肺未见远处转移。右腋窝淋巴结肿大，考虑转移可能大。
2021-8-5腹部+盆腔彩超：肝内稍高回声小结节6mm，良性可能，建议复查。胆囊、子宫切除术后改变，余未见明显异常。
2021-8-6全身骨ECT：全身骨未见明确转移。
2021-8-10肝胆脾CT平扫+增强：肝S6段小囊肿，胆囊术后改变。
病理
病理诊断：右乳肿物：浸润性导管癌，II级
免疫组化：ER(+约70%:强阳20%，弱阳50%), PR(+约80%:强阳70%，弱阳10%), HER2(3+), Ki67(40%+)
右腋窝淋巴结：淋巴组织中见浸润性癌，免疫组化HER2(3+),
诊断：右乳腺浸润性导管癌 (cT2N1M0 IIb期）
03 治疗经过
新辅助治疗方案
2021-08至2021-11：nabpCbHPy 方案 x 6
具体为：白蛋白紫杉醇220mg d1、8
卡铂700mg d1
曲妥珠单抗500mg（首次）d1
吡咯替尼320mg po d1-21，洛哌丁胺口服预防腹泻
不良反应：1-2度粒细胞下降、1-2度腹泻
新辅助治疗疗效评价：cCR
右乳肿物及右腋窝淋巴结逐渐缩小，2周期后均缩小，4周期持续缩小，6周期后肿块无法触及
2021.12.13乳腺能谱CT平扫＋增强：右乳肿块及右腋窝淋巴结较前缩小、消失。
手术治疗（2022-02-21）：
021-12-17 右乳癌保乳+右腋窝淋巴结清扫术
术后病理：右乳乳腺组织局灶见瘤床，纤维组织增生伴玻璃样变，部分可见泡沫细胞浸润，炎细胞浸润，局灶可见钙化，未见癌残留，未见脉管内癌栓及神经侵犯。乳腺周切缘均未见癌。周围淋巴结未见癌转移0/35。
符合Miller Payne分级标准：5级
术后分期：ypT0N0M0 0期
治疗效果：病理学完全缓解tpCR
术后辅助治疗
2022-1至今 术后来曲唑+曲妥珠单抗+吡咯替尼治疗
2022-2-9至2022-3-24 放疗：
右乳和右锁骨上下淋巴引流区 DT 48GY/24次
瘤床推量 DT 10GY/4次
04 病例小结
■ HR+ HER2+乳腺癌
■ 可手术乳腺癌：cT2N1M0 IIb期
■ 新辅助治疗（双化疗联合H+TKI双靶）6周期达临床CR
■ 手术行保乳术，术后病理达tpCR
马力
河北医科大学第四医院
• 主任医师 教授 博士 第三军医大学博士后
• 博士研究生导师
• 河北医科大学第四医院乳腺中心 副主任
• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
• 中国肿瘤临床学会乳腺癌专家委员会(CSCO BC) 委员
• 中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 常委
• 河北省肿瘤防治联合会 副秘书长
• 河北省临床肿瘤学会乳腺专业委员会 候任主任委员
• 河北省肿瘤防治联合会乳腺癌专业委员会 候任主任委员
• 中国医药教育协会乳腺病专委会河北分会 副主任委员
• 河北省抗癌协会乳腺癌专业委员会 常委
• 河北省抗癌协会乳腺癌专业青年委员会 主任委员
专家点评
本病例是一名绝经后，cT2N1M0，ER+/PR+ HER2阳性的患者，根据指南，患者首选新辅助治疗，患者符合徐兵河院士开展的“HR-BLTN-016吡咯替尼治疗HER2阳性乳腺癌真实世界研究”入组标准，于是选择了双化疗+曲妥珠单抗+吡咯替尼治疗，术前影像学检查达到了cCR，6周的新辅助治疗后进行右乳癌保乳+右腋窝淋巴结清扫术，术后病理提示MP分级标准：5级。术后继续进行曲妥珠单抗+吡咯替尼，同时联合内分泌治疗。
手术前新辅助治疗可以达到降期保乳，提高保乳率、获得体内药物敏感性信息的目的，从而来指导后续的治疗。HER2阳性乳腺癌具有侵袭性强、易复发转移、预后差等特点。研究数据显示三阳性患者的pCR率要低于HR阴性患者，考虑可能HR阳性和HER2 阳性两条信号通路之间存在着交互作用。新辅助方案优先选择抗HER2靶向治疗+化疗。KRISTINE和TRAIN-2研究证明TCbHP方案在新辅助治疗中的有效性和安全性，NeoSphere和PEONY研究也确定了THP方案可以作为患者的新辅助治疗选择。PHEDRA研究第一次证实了TKI药物吡咯替尼的有效性。相较于以往的新辅助治疗临床研究，PEONY研究和NeoSphere研究的tpCR率均为39%～40%，PHEDRA研究tpCR率达到41%，与以往研究相似。但值得指出的是，PHEDRA研究患者基线情况不同于其他研究。PHEDRA研究有77%的患者淋巴结阳性。在基线更差的情况下，PHEDRA研究获得了不劣于其他研究的pCR率，在一定程度上显示吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛的有效性。基于此研究，吡咯替尼新辅助适应症于2021年9月获得了国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）的优先审评，并于2022年5月底快速获批，弥补了小分子酪氨酸酶抑制剂在HER2阳性乳腺癌早期新辅助治疗的空白。
该患者术后达到了tpCR, 提示对术前新辅助治疗（nabpCbHPy方案）敏感。术后继续进行曲妥珠单抗+吡咯替尼原双靶向治疗，同时患者ER，PR高表达，因此选择了靶向的同时联合内分泌治疗。这种方案符合临床决策思路，期待更多的循证医学证据纳入指南，更多的临床研究成果的出现。
